「長期に高額な医療費を支払い続けている患者の負担改善に新たに必要となるのは550億円程度」で、その前提では「月額2万円程度を自己負担してもらえば、必要な予算は250億程度ですみます。国民一人当たりに年間240円の負担です。4人家族で年間1000円」というところまで踏み込みまでされて提言されており、全体像を捉えるのに非常に参考になりました。
医師会にやられているばかりでなく、患者としても、もっと声を上げていかないといけないですね。
Vol.390 「高額療養費制度見直し」の議論を振り返って－医療費負担に平等を求めてはいけないのでしょうか
医療ガバナンス学会 (2012年2月 3日 06:00) | コメント(0) | トラックバック(0)
東京大学医科学研究所
特任研究員・看護師 児玉有子
2012年2月3日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp
特任研究員・看護師 児玉有子
2012年2月3日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp
私は2009年以来、高額療養費制度見直しの研究に従事しています。また、昨年11月からは、大谷貴子委員（全国骨髄バンク推進連絡協議会 前会長）の代理として、社保審医療保険部会に出席する機会を頂戴しました。
この会合に出席して感じたのは、いずれの委員も問題を深く理解してくださっていることでした。特に会議後の雑談の中で、樋口恵子委員（NPO法人高齢社会 をよくする女性の会、理事長）から「ほんとにかかった病気で差が出るなんておかしなことだと思うのよ」と声をかけてくださったことは、とても心強く、ありがたく思いました。とりまとめられた意見書でも「がんの患者など長期にわたって高額な医療をうける方が増えており、これらの方の負担を軽減し、医療保険の セーフティーネット機能の強化が求められている」と記されており、これは委員の総意だと思います。
ただ、このような委員の意見は、高額な医療費負担で悩む患者・家族の元には届いていません。今回は、この問題をご紹介させて頂きます。
2011年、高額療養費制度の問題は、社保審医療保険部会だけでなく、税と社会保障の一体改革や規制改革会議でも議論されました。
2010年までの議論のポイントは、「平成24年度から自己負担限度額を超える場合には、負担上限額を支払うだけにする」という新たな仕組みを導入するこ とでした。2010年12月に、この方針が発表されています。しかしながら、2011年、ここから一歩も議論は進みませんでした。それは財源について、コンセンサスが得られなかったからです。
2011年、厚労省から提示された案は、「受診ごとに各人から100円徴収し、それを財源として、低所得者層とされる区分において最初の3ヶ月が 80,100円から44,000円に、4ヶ月目以降は44,400円を35,000円に減額する。他の区分では、最初の３ヶ月が100～18,100円、 ４ヶ月目以降は400円減額する。」というものでした。
この案は、一見良さそうに見えますが、今回の議論の発端となった「がんの患者など長期にわたって高額な医療を受ける方」には何の助けにもなりません。なぜなら、このような患者で問題となるのは、最初の3ヶ月の負担ではなく、4ヶ月目以降の毎月44,000円余りを払い続けなければならないことだからです。
最初の3回の負担が問題になるのは、大きな手術を受けた場合や突発的な怪我で手術した場合などが想定されます。しかしこのような場合には「高額療養費貸付 制度」（支払額の8―9割の貸し付けを受けることができる制度）の利用や民間保険の利用により、一時期な高額医療費支払いによる経済的負担の緩和が可能で す。
民間保険会社でも昨年から高額療養費制度の民間版とでもいう商品が売り出されました。しかし、すでにがんと診断されている人は使うことができません。
がん患者が求めた長期負担問題は、ここまでは全く手つかずのままです。この問題の代わりに、世間の耳目を集めたのは、患者の窓口100円負担でした。あたかも高額療養費問題解決のための財源確保のような報じられ方でした。財政破綻寸前の我が国では、国民皆保険を守るため、給付と負担の議論は避けられませ ん。患者の窓口負担はモラル・ハザードの問題、受診抑制の危険性と併せて、総合的に議論すべきです。財源の辻褄あわせに関する議論が先行したため、もっと大切な問題が放置されました。
それは、「平等に医療を受ける権利」です。実は、長期に渡り高額な医療費負担が考えられる疾患には高額療養費制度の他に、様々な医療費補助制度がありま す。たとえば、「肝炎治療医療費助成」「難病医療費支援制度」、「高額療養費制度の特定疾患（血液透析など）」です。これらの医療費補助制度の適応を受け ている疾患では、患者の医療費負担は「無料から毎月27,000円程度」となっています。どう見ても、これは不平等です。
私は、慢性骨髄性白血病（CML）の患者さんから意見を聞く機会が多いのですが、特効薬であるグリベックの他に、肝炎治療でも使用されるインターフェロン の投与を受けている方もおられます。インターフェロンを使っているCMLの患者さんは、高額療養費制度を利用しながら、44,400円を払い続けていま す。同じインターフェロンを使う肝炎の患者さんの自己負担は、無料から毎月27,000円です。病名が違えば、自己負担が違います。CMLの患者さんから 「肝炎だったらよかった」と言われた時、私は言葉を失いました。この問題を放置しておいていいのでしょうか。
窓口で徴収する金額を100円にした根拠は、1300億円に収入が見込まれるからだそうです。ちなみに、一昨年、厚労省は「制度改善に必要な予算は 2600億円」と発表していました。我々の試算（ http://medg.jp/mt/2010/10/vol-321-2600.html ）では、長期に高額な医療費を支払い続けている患者の負担改善に新たに必要となるのは550億円程度です。厚労省は情報開示を進め、もっと広く議論すべき です。
高額療養費の問題については、民主党は2009年のマニフェストで見直しを明言しています。他の政党は2010年マニフェストで見直しについて記しています。確かに、民主党は医療を重視しており、政権交代以後、大病院の診療報酬を引き上げ、勤務医の労働環境は改善されつつあります。一方で、患者の経済負担 は置き去りです。
現在、国会では社会保障と税の一体改革に関しての審議が行われています。これからの審議でどのように議論されるのか、多くの患者、家族、国民は注目しています。
最後に、本年4月から同一医療機関での同一月の窓口負担が高額療養費の自己負担限度額を超える場合は、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（「現物給付化」）が導入されます。これは調剤薬局や訪問看護にも適応されます。この改正により、窓口での一時的は大きな支払いをしなくてもよくなりま す。このことはかなりの前進であることに違いありません。無事に省令を改正してくださり、また改正に伴い、様々な準備をしてくださる保険者の皆様に心から 感謝申し上げます。
この会合に出席して感じたのは、いずれの委員も問題を深く理解してくださっていることでした。特に会議後の雑談の中で、樋口恵子委員（NPO法人高齢社会 をよくする女性の会、理事長）から「ほんとにかかった病気で差が出るなんておかしなことだと思うのよ」と声をかけてくださったことは、とても心強く、ありがたく思いました。とりまとめられた意見書でも「がんの患者など長期にわたって高額な医療をうける方が増えており、これらの方の負担を軽減し、医療保険の セーフティーネット機能の強化が求められている」と記されており、これは委員の総意だと思います。
ただ、このような委員の意見は、高額な医療費負担で悩む患者・家族の元には届いていません。今回は、この問題をご紹介させて頂きます。
2011年、高額療養費制度の問題は、社保審医療保険部会だけでなく、税と社会保障の一体改革や規制改革会議でも議論されました。
2010年までの議論のポイントは、「平成24年度から自己負担限度額を超える場合には、負担上限額を支払うだけにする」という新たな仕組みを導入するこ とでした。2010年12月に、この方針が発表されています。しかしながら、2011年、ここから一歩も議論は進みませんでした。それは財源について、コンセンサスが得られなかったからです。
2011年、厚労省から提示された案は、「受診ごとに各人から100円徴収し、それを財源として、低所得者層とされる区分において最初の3ヶ月が 80,100円から44,000円に、4ヶ月目以降は44,400円を35,000円に減額する。他の区分では、最初の３ヶ月が100～18,100円、 ４ヶ月目以降は400円減額する。」というものでした。
この案は、一見良さそうに見えますが、今回の議論の発端となった「がんの患者など長期にわたって高額な医療を受ける方」には何の助けにもなりません。なぜなら、このような患者で問題となるのは、最初の3ヶ月の負担ではなく、4ヶ月目以降の毎月44,000円余りを払い続けなければならないことだからです。
最初の3回の負担が問題になるのは、大きな手術を受けた場合や突発的な怪我で手術した場合などが想定されます。しかしこのような場合には「高額療養費貸付 制度」（支払額の8―9割の貸し付けを受けることができる制度）の利用や民間保険の利用により、一時期な高額医療費支払いによる経済的負担の緩和が可能で す。
民間保険会社でも昨年から高額療養費制度の民間版とでもいう商品が売り出されました。しかし、すでにがんと診断されている人は使うことができません。
がん患者が求めた長期負担問題は、ここまでは全く手つかずのままです。この問題の代わりに、世間の耳目を集めたのは、患者の窓口100円負担でした。あたかも高額療養費問題解決のための財源確保のような報じられ方でした。財政破綻寸前の我が国では、国民皆保険を守るため、給付と負担の議論は避けられませ ん。患者の窓口負担はモラル・ハザードの問題、受診抑制の危険性と併せて、総合的に議論すべきです。財源の辻褄あわせに関する議論が先行したため、もっと大切な問題が放置されました。
それは、「平等に医療を受ける権利」です。実は、長期に渡り高額な医療費負担が考えられる疾患には高額療養費制度の他に、様々な医療費補助制度がありま す。たとえば、「肝炎治療医療費助成」「難病医療費支援制度」、「高額療養費制度の特定疾患（血液透析など）」です。これらの医療費補助制度の適応を受け ている疾患では、患者の医療費負担は「無料から毎月27,000円程度」となっています。どう見ても、これは不平等です。
私は、慢性骨髄性白血病（CML）の患者さんから意見を聞く機会が多いのですが、特効薬であるグリベックの他に、肝炎治療でも使用されるインターフェロン の投与を受けている方もおられます。インターフェロンを使っているCMLの患者さんは、高額療養費制度を利用しながら、44,400円を払い続けていま す。同じインターフェロンを使う肝炎の患者さんの自己負担は、無料から毎月27,000円です。病名が違えば、自己負担が違います。CMLの患者さんから 「肝炎だったらよかった」と言われた時、私は言葉を失いました。この問題を放置しておいていいのでしょうか。
窓口で徴収する金額を100円にした根拠は、1300億円に収入が見込まれるからだそうです。ちなみに、一昨年、厚労省は「制度改善に必要な予算は 2600億円」と発表していました。我々の試算（ http://medg.jp/mt/2010/10/vol-321-2600.html ）では、長期に高額な医療費を支払い続けている患者の負担改善に新たに必要となるのは550億円程度です。厚労省は情報開示を進め、もっと広く議論すべき です。
高額療養費の問題については、民主党は2009年のマニフェストで見直しを明言しています。他の政党は2010年マニフェストで見直しについて記しています。確かに、民主党は医療を重視しており、政権交代以後、大病院の診療報酬を引き上げ、勤務医の労働環境は改善されつつあります。一方で、患者の経済負担 は置き去りです。
現在、国会では社会保障と税の一体改革に関しての審議が行われています。これからの審議でどのように議論されるのか、多くの患者、家族、国民は注目しています。
最後に、本年4月から同一医療機関での同一月の窓口負担が高額療養費の自己負担限度額を超える場合は、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（「現物給付化」）が導入されます。これは調剤薬局や訪問看護にも適応されます。この改正により、窓口での一時的は大きな支払いをしなくてもよくなりま す。このことはかなりの前進であることに違いありません。無事に省令を改正してくださり、また改正に伴い、様々な準備をしてくださる保険者の皆様に心から 感謝申し上げます。
Vol. 321 高額療養費制度の見直しに2600億円も必要ですか： 厚労省見解に対する疑問
医療ガバナンス学会 (2010年10月12日 16:00) | コメント(0) | トラックバック(0)
高額療養費制度の見直しに2600億円も必要ですか： 厚労省見解に対する疑問
東京大学医科学研究所 特任研究員 児玉有子
2010年10月12日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp
東京大学医科学研究所 特任研究員 児玉有子
2010年10月12日 ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会 発行 http://medg.jp
年末の予算編成を控え、高額療養費の議論が盛り上がっています。去年の10月以降、高額療養費制度に関する記事は、毎日新聞40回、読売新聞33回、朝日新聞、日経新聞はそれぞれ26回、産経新聞23回と五大新聞は計148回掲載しました。地方紙を含むと382回です。
テレビでも、テレビ朝日報道ステーションやNHKで特集番組が放映され、国民の認知度は大きく向上したようです。
厚労省でも社会保障審議会 保険医療部会の議題にあがりました。ただ、来年度の概算要求では「事項要求」に留まっており、優先順位の高い課題ではなさそうです。現時点では問題解決の目途はたっていません。
【社保審で登場した2600億円は本当か？】
最近、厚労省のやる気を疑う出来事がありました。9月8日の社保審保険医療部会で、厚労省の事務方は、「高額療養費制度の見直しには2600億の予算が必要」との試算を示したのです。
これは、我が国の財政状況を考えれば「実現不可能」な数字です。果たして、この試算は正しいのでしょうか。ちなみに、厚労省は「粗い試算」と説明しただけで、その具体的根拠は示していません。今回は、この問題を考えたいと思います。
【高額療養費制度を使っても、毎年56万円も医療費がかかる】
患者の自己負担軽減策として、高額療養費制度があります。この制度では、自己負担が一定額を超えた場合に差額が払い戻されます。患者にとって素晴らしい制度ですが、現行制度には大きな欠陥があります。
それは、この制度が外科手術や事故のような短期間の入院を念頭において設計されたため、治療が長期化することを想定していないからです。しかしながら、 医学の進歩は目覚ましく、一部のがんや難病では特効薬が開発されました。このような患者さんでは、薬を飲んでいる限り、普通の生活を送れる場合がありま す。
問題は、このような薬が高価なことです。例えば、慢性骨髄性白血病の特効薬イマチニブ（商品名：グリベック、ノバルティスファーマ）の薬の値段は一錠約2800円です。多くの患者は毎日4錠服用するため、毎月の薬代は約33万円、自己負担は約10万円になります。
私と東大経済学部 松井彰彦教授たちとの共同研究では、慢性骨髄性白血病を患った患者さんたちの2008年の世帯の平均所得は389万円、医療費は年 122万円でした。2000年と比べ、所得は約140万円減少していましたが、医療費負担はかわりませんでした。ちなみに、2008年の国民全体の平均所 得は560万円、医療費13万円です。経済危機は、がん患者を直撃したようです。
【医療費助成における患者間の格差】
医療費が高額になる疾患としては、透析を要する慢性腎不全、肝炎、HIV、膠原病などの「難病」があります。しかし、これらの疾患には、高額療養費特定 疾病制度（透析、一部のHIV、血友病の3種のみ）、特定疾患治療研究事業・肝炎治療特別促進事業・身体障害者認定などによる医療費助成が整備され、自己 負担は月0-2万円程度で済みます。
この状況は慢性骨髄性白血病とは対照的です。慢性骨髄性白血病と似たような状況に置かれている疾患としては、リウマチ、１型糖尿病、癌があります。いず れも医療費の助成制度が整備されておらず、自己負担は高額です。罹った病気により自己負担が異なるという「格差」が存在します。
医療費の自己負担は、世界が頭を悩ませる難しい問題です。殆どの国で、不適切な受診を抑制するため、自己負担を設けています。我が国の特徴は、命に関わ る疾患で自己負担が高額なことです。これは世界でも例を見ません。例えば、グリベックは欧米では、ほとんど自己負担なしか、極めて少額です。
【高額療養費問題の解決に必要な財源：550億円程度】
患者の自己負担を軽減するには、どの程度の予算が必要なのでしょうか。我々の試算は、厚労省が示した2600億とは大きく乖離しました。
医療費の自己負担を押し上げているのは、グリベックのような分子標的薬やリウマチに用いられる生物製剤などの新薬です。
ところが、このような新薬の売り上げは、そんなに多くはありません。それは、多くの患者が亡くなってしまうからです。例えば、2009年の我が国の抗が ん剤の市場規模は約6200億円です。このなかで、長期投与が問題になりそうな抗がん剤の売り上げを合計すると、約3500億円になります。内訳は、 リュープリン（671億円）、グリベック（464億円）、カソデックス（446億円）、ゾラデックス（370億円）、ハーセプチン（297億円）、アバス チン（349億円）、エルブラッド（244億円）、TS－1（334億円）、リツキサン（221億）などです。
さらに、がん治療では副作用対策に使用する薬も高額です。吐き気止めや疼痛対策、白血球減少時に使用する薬等の市場規模は約1100億円です。また、リウマチなどに使う生物製剤の総売り上げは860億円です。
これらの薬剤の売り上げを合計すると5460億円です。全ての薬剤において、総売上と患者自己負担の比率がグリベックと同じ10％（我々の調査による）と仮定すれば、自己負担の総額は550億円程度と推定できます。これは厚労省推計の5分の1です。
【追加予算に伴う個人負担は年間240円～500円】
しかも、550億円は全額公費負担（自己負担なし）の場合に必要な金額です。しかしながら、多くの患者・家族は、そこまでは希望していません。私たちの 調査によれば、8割を超える患者・家族が月額2万円以下なら支払い可能と考えていました（http://www.pt-spt.umin.jp /sub1.html）。これは、いわゆる「難病」に対する医療費助成制度における自己負担とほぼ同レベルです。ちなみに、自己負担をなくして欲しい（0 円）と希望したのは、わずか1%でした。
もし、月額2万円程度を自己負担してもらえば、必要な予算は250億程度ですみます。国民一人当たりに年間240円の負担です。4人家族で年間1000円です。この程度なら、多くの国民は賛同するのではないでしょうか。
【今年度補正予算、ワクチン助成に2000億円盛り込まれる】
余談ですが、10月6日の首相代表質問答弁で、高額療養費問題に解決に向け社保審保険医療部会で検討が進んでいるとの答弁がありました。しかしながら、今週13日に開催予定の当該会議では議題から高額療養費の文字が消えています。これは何を意味するのでしょうか。
対照的に、子宮頚がんワクチンの助成は、櫻井充財務副大臣の尽力もあり、補正予算に盛り込まれるようです。さらにヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンの接種公費助成が進むようです。ワクチン助成の予算額は2000億円です。
ワクチンと高額療養費問題は、どこが違うのでしょうか。厚労省は、早急に試算根拠を示し、公開の場での議論が進むことを希望します。
テレビでも、テレビ朝日報道ステーションやNHKで特集番組が放映され、国民の認知度は大きく向上したようです。
厚労省でも社会保障審議会 保険医療部会の議題にあがりました。ただ、来年度の概算要求では「事項要求」に留まっており、優先順位の高い課題ではなさそうです。現時点では問題解決の目途はたっていません。
【社保審で登場した2600億円は本当か？】
最近、厚労省のやる気を疑う出来事がありました。9月8日の社保審保険医療部会で、厚労省の事務方は、「高額療養費制度の見直しには2600億の予算が必要」との試算を示したのです。
これは、我が国の財政状況を考えれば「実現不可能」な数字です。果たして、この試算は正しいのでしょうか。ちなみに、厚労省は「粗い試算」と説明しただけで、その具体的根拠は示していません。今回は、この問題を考えたいと思います。
【高額療養費制度を使っても、毎年56万円も医療費がかかる】
患者の自己負担軽減策として、高額療養費制度があります。この制度では、自己負担が一定額を超えた場合に差額が払い戻されます。患者にとって素晴らしい制度ですが、現行制度には大きな欠陥があります。
それは、この制度が外科手術や事故のような短期間の入院を念頭において設計されたため、治療が長期化することを想定していないからです。しかしながら、 医学の進歩は目覚ましく、一部のがんや難病では特効薬が開発されました。このような患者さんでは、薬を飲んでいる限り、普通の生活を送れる場合がありま す。
問題は、このような薬が高価なことです。例えば、慢性骨髄性白血病の特効薬イマチニブ（商品名：グリベック、ノバルティスファーマ）の薬の値段は一錠約2800円です。多くの患者は毎日4錠服用するため、毎月の薬代は約33万円、自己負担は約10万円になります。
私と東大経済学部 松井彰彦教授たちとの共同研究では、慢性骨髄性白血病を患った患者さんたちの2008年の世帯の平均所得は389万円、医療費は年 122万円でした。2000年と比べ、所得は約140万円減少していましたが、医療費負担はかわりませんでした。ちなみに、2008年の国民全体の平均所 得は560万円、医療費13万円です。経済危機は、がん患者を直撃したようです。
【医療費助成における患者間の格差】
医療費が高額になる疾患としては、透析を要する慢性腎不全、肝炎、HIV、膠原病などの「難病」があります。しかし、これらの疾患には、高額療養費特定 疾病制度（透析、一部のHIV、血友病の3種のみ）、特定疾患治療研究事業・肝炎治療特別促進事業・身体障害者認定などによる医療費助成が整備され、自己 負担は月0-2万円程度で済みます。
この状況は慢性骨髄性白血病とは対照的です。慢性骨髄性白血病と似たような状況に置かれている疾患としては、リウマチ、１型糖尿病、癌があります。いず れも医療費の助成制度が整備されておらず、自己負担は高額です。罹った病気により自己負担が異なるという「格差」が存在します。
医療費の自己負担は、世界が頭を悩ませる難しい問題です。殆どの国で、不適切な受診を抑制するため、自己負担を設けています。我が国の特徴は、命に関わ る疾患で自己負担が高額なことです。これは世界でも例を見ません。例えば、グリベックは欧米では、ほとんど自己負担なしか、極めて少額です。
【高額療養費問題の解決に必要な財源：550億円程度】
患者の自己負担を軽減するには、どの程度の予算が必要なのでしょうか。我々の試算は、厚労省が示した2600億とは大きく乖離しました。
医療費の自己負担を押し上げているのは、グリベックのような分子標的薬やリウマチに用いられる生物製剤などの新薬です。
ところが、このような新薬の売り上げは、そんなに多くはありません。それは、多くの患者が亡くなってしまうからです。例えば、2009年の我が国の抗が ん剤の市場規模は約6200億円です。このなかで、長期投与が問題になりそうな抗がん剤の売り上げを合計すると、約3500億円になります。内訳は、 リュープリン（671億円）、グリベック（464億円）、カソデックス（446億円）、ゾラデックス（370億円）、ハーセプチン（297億円）、アバス チン（349億円）、エルブラッド（244億円）、TS－1（334億円）、リツキサン（221億）などです。
さらに、がん治療では副作用対策に使用する薬も高額です。吐き気止めや疼痛対策、白血球減少時に使用する薬等の市場規模は約1100億円です。また、リウマチなどに使う生物製剤の総売り上げは860億円です。
これらの薬剤の売り上げを合計すると5460億円です。全ての薬剤において、総売上と患者自己負担の比率がグリベックと同じ10％（我々の調査による）と仮定すれば、自己負担の総額は550億円程度と推定できます。これは厚労省推計の5分の1です。
【追加予算に伴う個人負担は年間240円～500円】
しかも、550億円は全額公費負担（自己負担なし）の場合に必要な金額です。しかしながら、多くの患者・家族は、そこまでは希望していません。私たちの 調査によれば、8割を超える患者・家族が月額2万円以下なら支払い可能と考えていました（http://www.pt-spt.umin.jp /sub1.html）。これは、いわゆる「難病」に対する医療費助成制度における自己負担とほぼ同レベルです。ちなみに、自己負担をなくして欲しい（0 円）と希望したのは、わずか1%でした。
もし、月額2万円程度を自己負担してもらえば、必要な予算は250億程度ですみます。国民一人当たりに年間240円の負担です。4人家族で年間1000円です。この程度なら、多くの国民は賛同するのではないでしょうか。
【今年度補正予算、ワクチン助成に2000億円盛り込まれる】
余談ですが、10月6日の首相代表質問答弁で、高額療養費問題に解決に向け社保審保険医療部会で検討が進んでいるとの答弁がありました。しかしながら、今週13日に開催予定の当該会議では議題から高額療養費の文字が消えています。これは何を意味するのでしょうか。
対照的に、子宮頚がんワクチンの助成は、櫻井充財務副大臣の尽力もあり、補正予算に盛り込まれるようです。さらにヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンの接種公費助成が進むようです。ワクチン助成の予算額は2000億円です。
ワクチンと高額療養費問題は、どこが違うのでしょうか。厚労省は、早急に試算根拠を示し、公開の場での議論が進むことを希望します。
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